جمهورية السودان
قسم القومسيون الطبى
وزارة الصحة
استمارة قومسيون طبى (ب)
طلب تقدير العمر لموظفى وعمال القطاع العام
الى السيد ………………………
الإسم:…………………………
الوظيفة ………………………
المصلحة أو الوزارة …………….
ملحوظات …………………….
………………………………
…………………………….…
نرجو تقدير عمر المذكور أعلاه .
التاريخ …………………….
اسم توقيع الموظف المسئول …………
أشهد أنا ……………………………….. بانه لم يتم تقدير عمرى فى الماضى بواسطة أى طبيب أو بواسطة القومسيون الطبى وانه ليست لدى شهادة ميلاد أصلية .
التوقيـع …………………………