جمهورية السودان
قسم القومسيون الطبى
وزارة الصحة
الجدول
أنموذج قومسيون طبى ( أ )
شهادة تقدير العمر
الرقم ………………………………
الاسم ………………………………
المهنة ……………………………..
مكان الميلاد ………………………..
أشهد / نشهد بأن تاريخ ميلاد ………….
هو 1/1/ 2 ( أول يناير سنة ألفين وبالتقريب )
إسم الطبيب …………………………
التوقيع ……………………………..
إسم الطبيب …………………………
التوقيع …………………………….
إمضاء الطالب ………………………
مكان وتاريخ التقدير …………………
وردت الرسوم المقررة ومقدارها ………
بالإيصال رقم ………… تاريخ ………
……………توقيع الطبيب