(أ) اسم طالب الترخيص …………………………………………………….....
………………………………………………………………………........
(ب) العنوان …………………………………………………………………
……………………………………………………………………….......
(ج) نوع المواد أو الجهاز ومواصفاته …………………………………………...
………………………………………………………………………......
(د) أغراض الجهاز أو أغراض المواد ……………………………………….....
………………………………………………………………………......
(هـ) مكان وضع الجهاز أو حفظ المواد ………………………………………....
……………………………………………………………………….....
(و) اسم الخبير أو الطبيب أو الفني المسئول ……………………………………..
……………………………………………………………………….....
(ز) رقم الترخيص الذي يخص الخبير أو الطبيب أو الفني
……………………………………………………………………….....